AL DIRIGENTE SCOLASTICO
                                                                          DELL’ I.C. “E. DE FILIPPO”
                                                                                POGGIOMARINO (NA)

OGGETTO: Autorizzazione uscita autonoma (L. 4/12/2017, n. 172) al termine 
          dell’esame di Stato del 1° ciclo.

Il sottoscritto …………………………………………… nato  a……………………………………il ………………. 
(nome e cognome del padre/tutore leg

La sottoscritta …………………………………………… nata  a……………………………………il ………………. 
(nome e cognome del padre/tutore leg
in qualità di genitori/tutori dell'alunno/a……………………………………………….…… 
nato/a ........................................ il …………… 
candidato/a all’Esame di Stato del primo ciclo;

                                  DICHIARA

di essere a conoscenza del calendario degli esami di Stato conclusivi del primo ciclo  di istruzione;

AUTORIZZANO

L’ uscita autonoma del proprio figlio / della propria figlia dai locali scolastici al termine della delle prove scritte e/o prova orale d’esame.

Poggiomarino,

FIRMA DI ENTRAMBI I GENITORI/TUTORI DEL MINORE*

Oppure, in caso di firma di un solo genitore:
Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 445/2000, dichiara di aver rilasciato la stessa autorizzazione in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori.

FIRMA DEL GENITORE*